3591 One Million Years B C

Schwangeren wird zunehmend bewusst, in welchem Ausma der weibliche Beckenboden infolge einer natrlichen Geburt Schaden nehmen kann. Immer fter fordern sie selbst im Verbund mit Experten aus der Urogynkologie und Geburtshilfe eine Aufklrung, die sich mehr als bisher am individuellen Risiko der Gebrenden orientiert.

Die anale Schließmuskulatur im Ultraschall in der Bildfolge A (links) ist unversehrt. Der innere Schließmuskel oder M. sphincter ani internus imponiert als schwarzer Kreis, unmittelbar daran grenzt nach außen der M. sphincter ani externus an, innen stellt sich die anale Mukosa dar. Rechts in Bildfolge B sind die ehemals intakten Strukturen aufgelöst, die Sphinkter unterbrochen. Eine Analsphinkterverletzung zählt zu den schwerwiegendsten Traumata nach einer vaginalen Geburt. Foto: Prof. Dr. Hans Peter DietzDie anale Schliemuskulatur im Ultraschall in der Bildfolge A (links) ist unversehrt. Der innere Schliemuskel oder M. sphincter ani internus imponiert als schwarzer Kreis, unmittelbar daran grenzt nach auen der M. sphincter ani externus an, innen stellt sich die anale Mukosa dar. Rechts in Bildfolge B sind die ehemals intakten Strukturen aufgelst, die Sphinkter unterbrochen. Eine Analsphinkterverletzung zhlt zu den schwerwiegendsten Traumata nach einer vaginalen Geburt. Foto: Prof. Dr. Hans Peter Dietz

Franziska Leuven* hat nach einer vaginalen Geburt schwerwiegende Beckenbodenschden davongetragen. Sie wandte sich an den Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages, auch an Jens Spahn direkt, und forderte, dass gerade ltere Gebrende vor der Entbindung ber die Risiken einer vaginalen Geburt informiert werden sollten. Eine Ministerialdirigentin hatte zwar Verstndnis fr das groe Leid der Patientin, dennoch wurde ihr Ansinnen abschlgig beschieden (1).

So mancher Geburtshelfer hlt das nicht mehr fr angemessen. In England etwa hat nach einem spektakulren Urteil ein Umdenken eingesetzt. Der Supreme Court erkannte 2015 Nadine Montgomery nach einem sich 16 Jahre lang hinziehenden Rechtsstreit die Summe von 5,25 Millionen englischen Pfund dafr zu, dass ihre rztin es versumt hatte, sie ber die individuellen Risiken einer vaginaler Entbindung fr sie und ihr Kind aufzuklren. Frauenrzte wie Bryan Beattie vom National Health Service (NHS) werden inzwischen mit der Forderung zitiert, man msse Schwangeren in ebensolchen Faltblttern, wie es sie fr die Sectio gebe, auf die Risiken einer vaginalen Geburt hinweisen (2). Womit er nicht allein steht. Dr. Baha M. Sibai von der University of Texas in Houston forderte unlngst dasselbe auf dem Jahreskongress der amerikanischen Frauenrzte (3).

Aufklrung fr mndige Frauen

Und auch Prof. Dr. med. Wolfgang Henrich, Direktor der Klinik fr Geburtsmedizin an der Charit in Berlin beklagt, wie verzerrt die Nachteile der Geburtsmodi dargestellt werden: Die einseitige Aufklrung ber die Risiken eines Kaiserschnitts und die mglichen Folgeschden ist gegenber einer mndigen Frau ungerecht (4).

Das Nachbarland Schweiz weist Schwangere bereits dezidiert auf drohende Schden hin. So erlutert der Expertenbrief der Kommission Qualittssicherung der Schweizerischen Gesellschaft fr Gynkologie und Geburtshilfe, in welchem Ausma Harn- und Stuhlinkontinenz nach einer spontanen Geburt vorkommen und hlt unmissverstndlich fest, dass diese signifikant hufiger sind im Vergleich zum Kaiserschnitt (5). Am Universittsspital Zrich heit es in der Aufklrungsbroschre zu den Risiken der vaginalen Geburt ausdrcklich (6):

Anlsslich einer Geburt werden die Geburtswege der Frau stark gedehnt, die Verankerung der Scheide kann Schaden nehmen, und der Beckenboden, die Muskelplatte, welche die inneren Organe im Becken zurckhlt, kann berdehnt werden oder reien. Die Folgen sind Blasen- und Darmvorfall, Gebrmuttersenkung, Harninkontinenz und bei Verletzungen des Afterschliemuskels Stuhlinkontinenz. Auch wenn davon nur wenige betroffen sind, mssen diese Frauen doch mit Folgeoperationen rechnen.

Geburtsverletzung: Bei einem schwerwiegenden Einriss der Vaginalschleimhaut kann der Abriss des M. levator ani auch klinisch diagnostiziert werden (li); die beiden anderen Bilder zeigen die Avulsion des Muskels im Axialbild (in der Mitte sonografisch, rechts im Kernspin-Bild, man blickt von unten auf den Beckenboden). Die Symphyse ist oben, im Ultraschall stellt sich die Urethra im Querschnitt dunkel dar, das Anorektum liegt unten. Der Muskelabriss ist jeweils mit Pfeilen markiert. Foto: Prof. Dr. Hans Peter DietzGeburtsverletzung: Bei einem schwerwiegenden Einriss der Vaginalschleimhaut kann der Abriss des M. levator ani auch klinisch diagnostiziert werden (li); die beiden anderen Bilder zeigen die Avulsion des Muskels im Axialbild (in der Mitte sonografisch, rechts im Kernspin-Bild, man blickt von unten auf den Beckenboden). Die Symphyse ist oben, im Ultraschall stellt sich die Urethra im Querschnitt dunkel dar, das Anorektum liegt unten. Der Muskelabriss ist jeweils mit Pfeilen markiert. Foto: Prof. Dr. Hans Peter Dietz

Lange Zeit wurden die Beckenbodenschden nach vaginaler Geburt stiefmtterlich behandelt. Das hatte auch damit zu tun, dass die Geburtshelfer und Hebammen die Frauen dann, wenn die Beeintrchtigungen offenbar wurden, meist nicht mehr als Patientinnen hatten, erlutert PD Dr. med. Kaven Baeler, die Leiterin des Beckenbodenzentrums am Franziskus- und St. Joseph Krankenhaus in Berlin. Inzwischen zeigen jedoch die Resultate internationaler Arbeitsgruppen, dass sich die Forschung im Dienste besserer Aufklrung bezahlt macht.

Das Team um Dr. Maria Gyhagen von der Universittsfrauenklinik in Gteborg hat das Schicksal von Schwangeren in der SwePOP-Studie (Swedish Pregnancy, Obesity and Pelvic Floor-Study) inzwischen ber 20 Jahre hinweg verfolgt. Es zeigte sich, dass die Prvalenz eines Prolaps 2 Jahrzehnte nach einer vaginalen Geburt im Vergleich zu einer Sectio doppelt so hoch war (7). Zudem ging eine vaginale Entbindung mit einem um 67 % erhhten Risiko fr eine Harninkontinenz einher (8). Und kombinierte Beckenbodenschden verdoppeln sich fr Frauen nach einer natrlichen Geburt im Vergleich zu einem Kaiserschnitt (9).

hnliche Resultate fand auch die PROLONG-Studie aus Australien und Neuseeland fr einen Nachbeobachtungszeitraum von 12 Jahren (10). Sie konnte zustzlich zeigen, dass die erste Geburt den Hauptschaden fr den Beckenboden verursacht (11). Das ist vor allem bei der Beratung Erstgebrender bedeutsam. Inzwischen gibt es sogar Antworten auf spezielle Fragen: So ergab eine aktuelle Studie, dass eine Mutter von Zwillingen dann signifikant weniger Inkontinenzprobleme riskiert, wenn sie per Kaiserschnitt entbindet vorausgesetzt, sie war nicht schon vor der Schwangerschaft inkontinent (12, 13).

Aber welche Risiken hat die einzelne Schwangere zu gewrtigen? Gyhagen und ihre Mitarbeiter haben hierfr aus den genannten Studien Modelle zu destillieren versucht, mit deren Hilfe Frauen genauer als bisher ihr individuelles Risiko abhngig vom Geburtsmodus hochrechnen knnen. In solch einen inzwischen validierten Risiko-Score geht beispielsweise das Alter der Mutter ein, das per Ultraschall geschtzte Gewicht des Ungeborenen und dessen Kopfumfang. Daraus lsst sich ableiten, mit welcher Wahrscheinlichkeit eine Frau irgendwann nach der Geburt mit Beeintrchtigungen zu rechnen hat oder in spteren Jahren eine Operation wegen Inkontinenz oder Prolaps bentigt (8, 14, 15).

Der als UR-CHOICE bezeichnete Algorithmus fragt hierfr verschiedene Risikofaktoren ab (http://riskcalc.org/UR_CHOICE). Man trgt die Angaben ein und automatisch lsst sich ablesen, mit welchem Risiko die Schwangere bei welchem Geburtsmodus rechnen muss (16). In meinen Augen haben Frauen das Recht, genau ber das Pro und Kontra einer geplanten vaginalen Entbindung oder einer geplanten Sectio informiert zu werden, so die Gynkologin aus Schweden gegenber dem Deutschen rzteblatt.

Auch die australische Arbeitsgruppe um den Urogynkologen Prof. Dr. med. Hans Peter Dietz von der Sydney Medical School am Nepean Krankenhaus in Penrith widmet sich seit Langem der Frage, ob und wie Beckenbodentraumata vor der Entbindung prognostiziert werden knnen (17). Eines der Kriterien, an denen er Schden festmacht, ist die sogenannte Levator-Avulsion, der ein- oder gar beidseitige Abriss des Ansatzes vom Musculus Levator ani vom ventralen Teil der Symphyse (Abb. 2). Dieser ist der wichtigste Sttzmuskel im Beckenboden. Ein Abriss, der auch als Makrotrauma bezeichnet wird, ist signifikant mit spteren Beeintrchtigungen assoziiert. Das gilt auch fr Mikrotraumata dieses Muskels, die sich im Ultraschall als irreversible berdehnungen darstellen lassen.

In einer jngsten Studie der australischen Forscher haben sie untersucht, welche Frauen die besten Chancen auf eine atraumatische, normale vaginale Entbindung haben. Es zeigte sich, dass dies umso wahrscheinlicher war, je jnger die Schwangere war, je frher in der Schwangerschaft die Entbindung stattfand, und je elastischer sich die ffnung des Beckenbodens (Levator-Hiatus) darstellte, was zuvor mittels translabialem Ultraschall dokumentiert wurde.

Die Studie zeigte aber vor allem, dass doch etliche Frauen bei einer vaginalen Entbindung mit Schden rechnen mssen: Von 483 Erstgebrenden hatten 23 % eine Sectio, 21 % wurden mittels Zange oder Saugglocke entbunden. Selbst unter jenen, die eine Spontangeburt hatten, erlitten 4 % einen schwerwiegenden Dammriss Grad 34. Selbst unter den verbliebenen Normalgeburten zeigte sich sonografisch bei 6 % doch ein Levatorabriss, bei weiteren 6 % kam es zu substanziellen Defekten am Analsphinkter.

Mithin erlebten nur 40 % dieser Kohorte wirklich eine normale, komplikationslose vaginale Geburt. Zhlt man noch die sonografischen Hinweise auf Mikrotraumata am Levator als Korrelat einer irreversiblen Muskelberdehnung hinzu das betraf zustzlich 7 % so blieben nur 33 % der Frauen vollkommen unversehrt (18). Die Zahlen verdeutlichen, dass bei diesem Patientinnenkollektiv eine vllig unproblematische vaginale Entbindung weit seltener zu erwarten ist, als gemeinhin kommuniziert und geglaubt wird, betont Dietz und ergnzt: Umso wichtiger ist es, Risikofaktoren ante partum auszumachen, um die Frauen entsprechend beraten zu knnen.

Es gibt immer mehr Evidenz dafr, dass die bildgebenden Befunde fr die Prognose bedeutsam sind. Denn zu sagen, eine vaginale Geburt gehe signifikant hufiger mit einem Prolaps einher, reicht nicht, man will wissen, wen es treffen knnte. Eine aktuelle prospektive Kohortenstudie konnte nun zeigen, dass der auch von der Gruppe um Dietz als prognostisch relevant detektierte Levator-Hiatus als Zeichen der Elastizitt einen verlsslichen Hinweis fr den Prolaps gibt (19). Mithin knnten solche Marker eines Beckenbodenschadens dabei helfen, die Risiken gefhrdeter Frauen genauer zu beschreiben.

Etwa ein Drittel der Frauen weist nach einer vaginalen Entbindung Levatorabrisse auf, daneben ist mit Defekten im Puborektalismuskel, erhhter Mobilitt des Blasenhalses und einem vergrerten Hiatus zu rechnen (20, 21). Zudem bt ein Drittel der Frauen mit Lsionen einen Teil der Muskelkraft ihrer Beckenbodenmuskulatur ein. Im Ultraschall wurden indes keinerlei Defekte dieser Art nach einem Kaiserschnitt festgestellt.

Seit Jahren ist zudem klar, dass instrumentelle Geburten, vor allem jene mittels Zange, das Risiko fr Beckenbodenschden signifikant erhhen. Fr einen Prolaps bis zum Hymen oder darber hinaus um den Faktor 7,5; fr die Stressinkontinenz um den Faktor 4,45 (22). Diese Zahlen wurden sogar fr andere Risikofaktoren wie Alter der Mutter, Adipositas oder Rauchen adjustiert.

Risikoreiche Zangengeburten

Hierzulande kommt statt der Zange eher die Saugglocke zum Einsatz. Laut Bayerischer Perinatalerhebung wurden 2016 insgesamt 7,4 % der Schwangeren vaginal-operativ entbunden, davon 2 % mittels Forceps (23). In absoluten Zahlen waren es bundesweit 2 580 von 785 000 lebend geborenen Kindern (24). Die Forceps-Entbindung zhlt nach wie vor zur Weiterbildung (25). Allerdings ist man sich der hohen Risiken nur allzu bewusst. Dies wird sich auch auf die Weiter­bildungs­ordnung auswirken, so Prof. Dr. med. Achim Wckel, Direktor der Universittsfrauenklinik Wrzburg und Koordinator der zustndigen Weiterbildungskommission.

Nicht nur die Levatoravulsion ist ein Marker fr einen spteren Prolaps. Laut der Mothers Outcome After Delivery-Studie ist 5 bis 10 Jahre nach der Geburt ein Organvorfall auch signifikant mit perinealen Lazerationen assoziiert, wenn diese bei mindestens 2 Geburten auftraten. Die Autoren aus der Gruppe um Prof. Dr. Victoria Handa von der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore vermuten, dass spontane Einrisse eine Art Marker fr die berdehnung und damit einhergehenden Schden sein knnten (26). Allerdings betonen die Forscher, dass mit Blick auf das groe Ganze die Unterschiede zwischen Kaiserschnitt und vaginaler Geburt grer seien als die Unterschiede zwischen verschiedenen Varianten einer vaginalen Entbindung und den damit verbundenen Schden sprich: Am schonendsten fr den Beckenboden ist in dieser Hinsicht der Kaiserschnitt.

Im letzten Jahr ist es sogar erstmals mit intrapartaler Bildgebung gelungen, die Muskeldehnung sichtbar zu machen (27). Bei einer 24 Jahre alten Frau, die bereits ein Kind geboren hatte, wurde das Geschehen in der Magnetresonanztomografie aufgenommen und ein 3-D-Modell der Levatordehnung abgeleitet. Die maximale Dehnung betrug 250 %, am strksten im posterio-medialen Anteil des Levators.

ber all das zu reden, gehre essenziell zum informed consent zu einer informierten Entscheidung der Schwangeren ber ihren Geburtsmodus, so die Sicht der Urogynkologen (28). Die Frauen sen sonst nach der Geburt in der Praxis und zeigten sich geschockt, was sich in dem typischen Satz uere: Ich htte nie gedacht, dass so etwas passieren knnte. Vor der Geburt wrde zwar hinlnglich etwa ber die Schmerztherapie geredet. Den typischen Ablauf der gesamten Geburt und dessen, was alles mglich sei, das ginge man hingegen nicht mit den Frauen durch, so die Kritik.

Aufklrungswrdige Folgen

PD Dr. med. Heiko B. G. Franz, Chefarzt der Frauenklinik am Klinikum Braunschweig, zhlt zu den wenigen Frauenrzten in Deutschland, die bei Fortbildungen die Notwendigkeit zur Aufklrung der Schwangeren ber solche Schden adressieren. In Vortrgen mit dem Titel Hat die vaginale Geburt aufklrungswrdige Folgen am Beckenboden? versucht er explizit, junge rzte fr diese Frage zu sensibilisieren.

Wichtig ist ihm vor allem, schwerwiegende, auf Dauer irreparable Defekte durch sorgfltige Aufklrung zu verhindern. Wir wissen zum Beispiel recht gut, dass eine zweite vaginale Geburt zu einem Desaster fr den Beckenboden werden kann, wenn es bereits bei der ersten zu hhergradigen Dammrissen gekommen ist, betont der Chefarzt. Eine Arbeit aus England belegt, dass sich im Falle dritt- und viertgradiger Dammrisse bei der ersten Geburt das Risiko verfnffacht, wenn die Schwangere ein zweites Mal eine vaginale Geburt riskiert (29).

Stadium 2 eines Deszensus genitalis: Zystozele, Rektozele, offener Introitus, insuffizienter Damm nach nicht gut verheiltem bzw. genähtem Dammriss III°. Unten ist die nicht richtig durchgängige Rosette sichtbar (Schließmuskelriss bei 11 Uhr). Die Prävalenz eines Genitalprolaps liegt je nach Alterskohorte etwa zwischen 30 und 40 %. Das lebenslange Risiko, wegen eines Genitaldescensus oder einer Inkontinenz operiert zu werden, beläuft sich auf 11–19 % (35). Foto: PD Dr. K. BaeßlerStadium 2 eines Deszensus genitalis: Zystozele, Rektozele, offener Introitus, insuffizienter Damm nach nicht gut verheiltem bzw. genhtem Dammriss III. Unten ist die nicht richtig durchgngige Rosette sichtbar (Schliemuskelriss bei 11 Uhr). Die Prvalenz eines Genitalprolaps liegt je nach Alterskohorte etwa zwischen 30 und 40 %. Das lebenslange Risiko, wegen eines Genitaldescensus oder einer Inkontinenz operiert zu werden, beluft sich auf 1119 % (35). Foto: PD Dr. K. Baeler

Auch fr Kaven Baeler ist in solchen Fllen hchste Vorsicht geboten. Es ist deshalb extrem wichtig, bereits vor der Geburt zu eruieren, welche Risikokonstellationen vorhanden sind, so die Urogynkologin. Sie hat einen Beckenbodenfragebogen fr diese Situation entwickelt und validiert, sie selbst wendet zudem regelmig zur Beratung den UR-CHOICE-Rechner an (30). Baeler pldiert nicht zuletzt aus Grnden der frhzeitigen postpartalen Prophylaxe dafr, bereits vor der Geburt das Thema Beckenboden zu adressieren: Wir treten zum Beispiel zur Rekrutierung fr eine neue Studie schon an die Schwangeren heran, um gefhrdeten Frauen frhzeitig Hilfe anbieten zu knnen. So soll ein Scheidenpessar getestet werden, dass bei Beckenbodenschwche mglichst frh nach der Geburt ber 6 Wochen in situ bleiben kann. Wir gehen davon aus, dass ein kontinuierlich getragenes Pessar am ehesten geeignet ist, die Strukturen wieder mglichst an Ort und Stelle zu rcken und Reparaturvorgnge im berdehnten Bindegewebe zu frdern.

Gyhagen hlt ebenfalls viel davon, ber Risiken anhand standardisierter Instrumente Fragebogen oder Risikokalkulator aufzuklren: Wir wissen, dass solche Vorhersagetools exakter sind als Informationen, die auf dem Bauchgefhl von Geburtshelfern oder Hebammen beruhen, sagt die Gynkologin. Wenn man ein Risiko ermittelt habe, dann msse man die Entscheidung der Schwangeren berlassen: Fr die eine Frau ist ein Risiko von 10 % inakzeptabel, whrend eine andere wiederum ein Risiko von 40 % noch akzeptabel findet.

Wie Dr. med. Nina Kimmich, Oberrztin der Geburtshilfe am Universittsspital in Zrich erlutert, klrt man dort in der Tat ber Vor- und Nachteile der verschiedenen Geburtsmodi auf. Aber, so Kimmich, wir betonen gern, dass natrliche Geburt und Kaiserschnitt ihre je eigenen Vor- und Nachteile haben. An der Zrcher Klinik wurden in den vergangenen Jahren zahlreiche Projekte initiiert, um die Risiken fr Beckenbodenschden konsequent zu senken (Kasten). Dietz sieht in der Bildgebung ein wichtiges Hilfsmittel fr die Aufklrung. Nur die wenigsten Kliniken evaluieren derzeit sonografisch die fr das bloe Auge nicht sichtbaren Lsionen, so der Beckenbodenspezialist. Die Inspektion ist aber vermutlich nicht genug. Bei mehr als einem Drittel der Erstgebrenden deckt der endoanale Ultraschall Defekte im Analsphinkter auf, obwohl uerlich kein Verdacht besteht (31, 32). Eine neue Studie lsst vermuten, dass gerade okkulte Sphinkterverletzungen der Grund sein knnten, dass Frauen nach vaginaler Geburt deutlich mehr ber Analinkontinenz klagen, vor allem jenseits des Klimakteriums (33). Daher ist die konsequente Erfassung der Defekte fr Dietz der nchste Schritt: Fr eine bessere Aufklrung wird es entscheidend darauf ankommen, dass wir die Schden auch anstndig diagnostizieren knnen.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

*Der Name wurde auf Wunsch der Patientin gendert.

Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit4518

oder ber QR-Code.

Wie kann man den Beckenboden besser schonen?

Foto: Universitätsspital ZürichFoto: Universittsspital Zrich

Am Universittsspital in Zrich geht man die Vermeidung von Beckenbodenschden unter der Geburt inzwischen systematisch und bemerkenswert selbstkritisch an. Seit 2015 gibt es dort Checklisten und Dokumentationsinstrumente, um den Geburtsablauf nachvollziehen zu knnen. Zur Perfektionierung des Dammschutzes wurde im Rahmen eines Studienprojektes u. a. eine Videoanalyse durchgefhrt: Mittels Handkamera wird zunchst der Ablauf gefilmt. Spter beim gemeinsamen Anschauen werden Fehler analysiert. Insgesamt 100 Geburten sind bereits ausgewertet. So gelang es zum Beispiel, eine unzureichende Kopfbremse whrend der Austreibung zu erkennen oder zu zeigen, dass der Damm whrend der Kindsentwicklung nicht richtig visualisiert werden konnte. In einem anderen Fall zeigte sich, dass die Saugglocke (diese Abbildung zeigt die Handhabung korrekt) in falscher Zugrichtung positioniert worden war oder das Vakuumwerkzeug fehlerhaft gehandhabt worden war (34).

Durch solche detaillierten Observationen und deren Bearbeitung konnte bislang die Inzidenz aller Arten von Geburtsverletzungen gesenkt werden. Des Weiteren haben die Zrcher rzte ein Forschungsprojekt mit Schwerpunkt auf den nicht sichtbaren Verletzungen im Beckenboden und Levator ani und den okkulten Verletzungen am Darmschliemuskel initiiert. Ziel ist es, bessere Erkenntnisse darber zu sammeln, welche Faktoren die Risiken fr solche Verletzungen erhhen, um diese knftig vermeiden und das Outcome fr die Frauen verbessern zu knnen.

Kriterien im UR-CHOICE-Rechner

  • U Urininkontinenz vor der Schwangerschaft
  • R Rasse/Ethnizitt
  • C Alter der Mutter (Childbearing age)
  • H Hhe/Krpergre der Mutter
  • O Gewicht der Mutter/BMI (Overweight)
  • I Familienanamnese (Inheritence)
  • C Geplante Kinderzahl (Children desired)
  • E Fetales Gewicht (Estimated fetal weight)
1. Antwort auf die Petition vom 25. Juli 2018 (Kopie des Originals liegt dem Deutschen rzteblatt vor) 2. Wilson C: UK doctors may officially warn women of vaginal birth risks. New Scientist 9. Juli 2016; issue 3081. 3. Annual Meeting ACOG, Austin Texas 27.30. April 2018 http://annualmeeting.acog.org/debate-to-ask-whether-lowering-c-section-rate-is-the-correct-course-of-action/ (last accessed on 23 Oct 2018). 4. Meldung im Spiegel vom 12. Oktober 2018: http://www.spiegel.de/gesundheit/schwangerschaft/kaiserschnitt-raten-haben-sich-weltweit-verdoppelt-a-1232774.html (last accessed on 14 Oct 2018). 5. Expertenbrief No 29 der gyncologie suisse: Der Beckenboden whrend Schwangerschaft und nach der Geburt: Empfehlungen des AUG-Vorstandes: https://www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/Dokumente/3_Fachinformationen/1_Expertenbriefe/De/29_Beckenboden_Schwangerschaft_Geburt_2012.pdf (last accessed on 14 Oct 2018). 6. Aufklrungsbroschre der Frauenklinik des Universittsspitals Zrich: https://www.geburtshilfe.usz.ch/schwangere/kurse-broschueren-informationen/Documents/2018_FINAL_PSO_GEB_RAT_Geburt_5Aufl.pdf (last accessed on 14 Oct 2018). 7. Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, et al.: Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG. 2013; 120 (2): 15260 CrossRef CrossRef 8. Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, et al.: The prevalence of urinary incontinence 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery.BJOG. 2013; 120 (2): 14451 CrossRef CrossRef MEDLINE 9. Gyhagen M, kervall S, Milsom I: Clustering of pelvic floor disorders 20 years after one vaginal or one cesarean birth.Int Urogynecol J. 2015; 26 (8): 111521 CrossRef MEDLINE 10. MacArthur C, Wilson D, Herbison P, et al.: Urinary incontinence persisting after childbirth: extent, delivery history, and effects in a 12-year longitudinal cohort study. BJOG 2016 May; 123 (6): 10229. 2. 11. Kamisan Atan I, Lin S, Dietz HP, et al.: It is the first birth that does the damage: a cross-sectional study 20 years after delivery. Int Urogynecol J. 2018 Mar 21. doi: 10.1007/s0019201836164 CrossRef 12. Hutton EK, Hannah ME, Willan AR, et al.: Urinary stress incontinence and other maternal outcomes 2 years after caesarean or vaginal birth for twin pregnancy: a multicentre randomised trial. BJOG. 2018 Jul 14. doi: 10.1111/14710528.15407 (last accessed on 12 Oct 2018) CrossRef 13. Thtinen RM: Cartwright R. A definitive randomised controlled trial addressing the impact of vaginal birth on incontinence. BJOG. 2018 Jul 14. doi: 10.1111/14710528.15406 (last accessed on 12 Oct 2018) CrossRef 14. Milsom I, Gyhagen M: Breaking news in the prediction of pelvic floor disorders. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2018 doi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.05.004 (last accessed on 12 Oct 2018) CrossRef 15. Glazener C, Elders A, Macarthur C, et al.: Childbirth and Prolaps: long-term associa-

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Source : https://www.aerzteblatt.de/archiv/202437/Beckenbodenschaeden-Besser-als-bisher-ueber-Risiken-vaginaler-Geburten-aufklaeren

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